segnalazione Whistleblowing form

Dati cliente

Nome

Cognome

Cellulare

Struttura organizzativa

Ruolo

Dipendente Collaboratore/lavoratore di impresa fornitrice Cliente/terzo

Segnalazione

Circostanze di tempo e di luogo in cui si è verificato il fatto oggetto della segnalazione (Se data puntuale, compilare il campo sottostante)

Data puntuale Entro i 12 mesi precedenti alla segnalazione

Data

Descrizione di sintesi

Luogo

Unità di lavoro in cui si è verificato l'illecito

Oggetto della segnalazione dell'illecito

Descrizione completa

Ammontare delle perdite eventuali

Perpetuazione

La condotta illecita si è conclusa La condotta illecita è ancora in corso o si verifica ripetutamente La condotta illecita sta per verificarsi

SOGGETTO SEGNALATO 1

Cognome

Nome

Numero di telefono

PEC/Email

SOGGETTO SEGNALATO 2

Cognome

Nome

Numero di telefono

PEC/Email

SOGGETTO SEGNALATO 3

Cognome

Nome

Numero di telefono

PEC/Email

Altri soggetti segnalati

Specificare per ciascuno Nome e Cognome, ruolo che il soggetto segnalato ha avuto, possibilmente qualifica ricoperta dal soggetto segnalato, amministrazione, ente o azienda per cui o con cui lavora, numero di telefono, PEC/Email

Soggetti coinvolti nell'accaduto

Soggetti che possono riferire sull'accaduto

ALLEGATI

Allegato 1

Allegato 2

Allegato 3

Allegato 4

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